AUTOCERTIFICAZIONE Art. 38 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445

Il/La sottoscritto/a _____________________________________
nato/a a ________________________________ il ___________
C.F. _________________________________________________
residente in ___________________________________________
via/piazza ____________________________________________
nella sua qualità di proprietario del veicolo:
Marca _____________________ Modello ______________________ Targa _______________

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R. DICHIARA che trascorrerà almeno 5 giorni sull’Isola del Giglio dal giorno ________________________ al giorno _______________________ e dimorerà presso:

 

      Struttura ricettiva 
      Casa privata/amici
      Campeggio (almeno 4 giorni)

Barrare la casella




Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre, ai sensi dell’art. 10 della legge 31 dicembre 1996 n. 675, di essere stata informato/a che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Lì _______________________

Firma per esteso

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